aanvraag ligplaats

VVW-Westhoek

IJZER 55

8620 Nieuwpoort

aanvraag vaste ligplaats

en/of

aanvraag clublidmaatschap

betreft

aanvraag vaste ligplaats
heraanvraag vaste ligplaats
aanvraag clublidmaatschap
heraanvraag clublidmaatschap

Gegevens aanvrager

Naam*

Voornaam*

Adres*

Postcode*

Gemeente*

Land*

Geboorteplaats*

Geboortedatum*

Telefoon

GSM

E-mailadres*

Herhalen E-mailadres*

Beroep*

Hobby (andere dan toervaren)

Speciale kennis van / interesse in

Inwonende gezinsleden

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Partner

ja
neen

Inwonende kinderen

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Gegevens boot (indien van toepassing)

Naam

Lengte o.a. (m)

Breedte o.a. (m)

Diepgang (m)

Verzekering

Polisnummer

Registratienummer

Geldig tot

Immatriculatieplaat nummer

Recente foto van de boot

Huidige ligplaats: steiger

nummer

Vraagt een staanplaats in de overdekte fietsenstalling (25 € per jaar per fiets)*

ja
neen

Vraagt een aansluiting walstroom*

ja
neen

Is tevreden met zijn huidige ligplaats

ja
neen

Vraagt, indien mogelijk, een andere ligplaats

ja
neen

Indien ja, heeft voorkeur voor steiger

Uw opmerkingen

Uw persoonlijke gegevens worden verwerkt en gebruikt conform de Europese Regelgeving (GDPR)

Aanvaarding Inwendig Reglement*

Ik verklaar kennis genomen te hebben van het Inwendig Reglement (zie o.a. Info brochure of website) en het te aanvaarden.

Akkoord

Correcte informatie*

Ik verklaar dat bovenstaande informatie juist, nauwkeurig en volledig is.

Akkoord

Controlewoord: